ATTENTION DES ONCOLOGUES ATTENTION

Carcinome

F. Roila, J. Herrstedt, M. Aapro et al.
Annals of Oncology 21 (supplément 5): v232 - v243, 2010

introduction

Malgré des progrès significatifs au cours des 20 dernières années, les vomissements et en particulier les nausées restent les deux effets secondaires de la chimiothérapie anticancéreuse qui causent le plus de détresse chez les patients. À la fin des années 1990, plusieurs organisations professionnelles ont publié des recommandations sur la prévention optimale des vomissements chez les patients sous chimiothérapie et radiothérapie. Par la suite, alors que de nouvelles données et de nouveaux antiémétiques sont apparus après la publication des premières recommandations en 1997, des représentants de plusieurs sociétés oncologiques se sont rencontrés en 2004 à Pérouse (Italie) et ont mis à jour leurs recommandations pour la prévention des vomissements. Les 20 et 21 juin 2009, la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO) et l'Association multinationale de thérapie de soutien en oncologie (MASCC) ont organisé la troisième conférence de consensus sur les antiémétiques à Pérouse. Cet article présente les résultats de cette conférence..

La méthodologie de préparation des recommandations a été basée sur une revue de la littérature, qui a été réalisée à l'aide de la base de données MEDLINE et d'autres bases de données (y compris le 1er juin 2009), et les preuves ont été évaluées par une équipe d'experts, composée de 23 professionnels de l'oncologie. Les experts représentaient 10 pays différents des cinq continents, nous pensons donc que ce consensus est le plus précis et le plus factuel par rapport à tous les.

Émétogénicité des médicaments anticancéreux

La détermination de l'ématogénicité des médicaments chimiothérapeutiques est importante pour au moins deux raisons importantes. Premièrement, une telle classification peut servir de base à l'élaboration de recommandations pour le traitement antiémétique. Deuxièmement, cela pourrait permettre aux chercheurs cliniques de déterminer plus précisément l'ampleur de l'effet antiémétique dans des études évaluant l'efficacité des antiémétiques. Auparavant, un certain nombre de classifications étaient proposées dans lesquelles les médicaments chimiothérapeutiques étaient divisés en niveaux d'émétogénicité (de 3 à 5). La littérature était extrêmement limitée pour fournir des informations utiles pour l'élaboration de telles classifications, car les informations sur les vomissements et les nausées enregistrées dans la plupart des études thérapeutiques sont très inexactes, incohérentes et limitées. La plupart des classifications ne faisaient pas de distinction entre les différents types de vomissements, à savoir aigus, retardés et attendus, et un très petit nombre de classifications tenaient compte de variables importantes liées au traitement et aux caractéristiques des patients, telles que la dose de médicaments chimiothérapeutiques, la vitesse et la voie d'administration, le sexe, l'âge et une histoire de consommation d'éthanol.

Récemment, les principales organisations qui élaborent des recommandations pour l'utilisation d'antiémétiques ont adopté une classification à quatre niveaux de l'émétogénicité des médicaments chimiothérapeutiques intraveineux (élevée, modérée, faible et minimale). Lors de la conférence de consensus de 2009, cette classification est restée inchangée, et tout le monde était d'accord avec le principe de base selon lequel un schéma de classification émétogène devrait être utilisé pour décrire les médicaments individuels, car la variabilité potentielle de la combinaison des doses et des voies d'administration, même pour plusieurs médicaments chimiothérapeutiques, présente des difficultés insurmontables pour créer ce qui toute classification significative. Cependant, le fait a été reconnu que la combinaison souvent utilisée de préparations de cyclophosphamide et de doxorubicine modérément émétisantes séparément, qui constitue la base de nombreux schémas thérapeutiques pour le traitement du cancer du sein, est une combinaison émétogène particulièrement puissante; c'est cette combinaison de médicaments chimiothérapeutiques qui a été la principale dans les essais cliniques sur l'efficacité du traitement antiémétique et qui peut nécessiter l'utilisation de schémas thérapeutiques antiémétiques plus agressifs..

Lorsque de nouveaux médicaments antitumoraux sont apparus, ils ont été ajoutés au schéma de classification de l’émétogénicité. Cependant, ces efforts ont été entravés par le nombre limité de données enregistrées au cours du développement du médicament sur les effets toxiques courants, tels que les vomissements, et l'utilisation non réglementée d'antiémétiques prophylactiques pendant le développement d'un médicament antitumoral; dans ce cas, les antiémétiques sont utilisés avant même que l’émétogénicité du médicament ne soit spécifiquement établie. Par conséquent, la classification des nouveaux médicaments antitumoraux dépend dans une certaine mesure de l'avis d'experts et de la synthèse de diverses sources de données limitées; cela permet d'atteindre un certain consensus, mais limite la confiance dans les conclusions tirées en raison de la mauvaise qualité des données sources. Le tableau 1 présente la classification émétogène consensuelle des médicaments antitumoraux intraveineux couramment utilisés. Après 2004, de nombreux nouveaux médicaments ont été ajoutés à la classification et la place de certains médicaments a été requalifiée sur la base de données supplémentaires..

Tableau 1. Potentiel émétogène des médicaments antitumoraux intraveineux

Degré d'émétogénicité
(incidence de vomissements)
Une drogue
Élevé (> 90%)Cisplatine
Mechlorethamine
Streptozotocine
Cyclophosphamide ≥1500 mg / m 2
Karmustin
Dacarbazine
Modéré (30–90%)Oxaliplatine
Cytarabine> 1 mg / m 2
Carboplatine
Ifosfamide
Cyclophosphamide 2
Doxorubicine
Daunorubicine
Épirubicine
Idarubicine
Irinotécan
Azacitidine
Bendamustine
Klofarabin
Alemtuzumab
Faible (10-30%)Paclitaxel
Docétaxel
Mitoxantrone
Injection de liposomes de chlorhydrate de doxorubicine
Ixabepilon
Topotécan
Etoposide
Pemetrexed
Méthotrexate
Mitomycine
Gemcitabine
Cytarabine ≤1000 mg / m 2
5-fluorouracile
Thamesirolimus
Bortézomib
Cetuximab
Trastuzumab
Panitumumab
Tsatumaxumab
Minimum (a

Le degré d'émétogénicité (incidence de vomissements)Une drogue
Élevé (> 90%)Hexaméthylmélamine
Procarbazine
Modéré (30–90%)Cyclophosphamide
Témozolomide
Vinorelbine
Imatinib
Faible (10-30%)Capécitabine
Tegafur uracil
Fludarabine
Etoposide
Sunitinib
Évérolimus
Lapatinib
Lénalidomide
Thalidomide
Minime (un risque relativement émétogène des médicaments oraux est très incertain..

Prévention des nausées et vomissements aigus induits par la chimiothérapie hautement émétogène

Avant l'introduction de l'aprépitant dans la pratique clinique, la combinaison de l'antagoniste 5-HT était le traitement de choix pour la prévention des nausées et vomissements aigus chez les patients recevant du cisplatine.3 récepteurs et dexaméthasone.

L'aprépitant est un antagoniste puissant et sélectif du récepteur de la neurokinine-1 (NK1) et ce médicament a montré son activité antiémétique lorsqu'il a été ajouté à l'antagoniste 5-HT3 les récepteurs et la dexaméthasone dans plusieurs études de phase II en double aveugle.

Par la suite, les résultats de deux essais de phase III avec une conception identique ont été publiés, dans lesquels la thérapie standard a été comparée (ondansétron 32 mg plus dexaméthasone 20 mg le premier jour, puis dexaméthasone 8 mg 2 fois par jour pendant 2 à 4 jours avec ondansétron à une dose de 32 mg) avec traitement à la dexaméthasone 12 mg plus aprépitant 125 mg le premier jour, puis dexaméthasone à une dose de 8 mg par jour pendant 2 à 4 jours et aprépitant à une dose de 80 mg les 2e et 3e jours. La troisième étude a utilisé le même schéma, mais le traitement par l'ondansétron a été poursuivi dans la branche témoin pendant 2 à 4 jours à une dose orale de 8 mg deux fois par jour. La dose de dexaméthasone a été réduite dans les branches de l'aprépitant, car une étude pharmacocinétique a révélé que l'aprépitant augmentait la concentration de dexaméthasone dans le plasma, entraînant une augmentation d'environ 2 fois de l'ASC (AUC). Bien que les différences d'exposition à la dexaméthasone puissent théoriquement confondre l'interprétation de l'efficacité de l'aprépitant, la dose de dexaméthasone par voie orale a été réduite de 40 à 50% dans les branches de l'aprépitant.

Le critère d'évaluation principal des études était une réponse complète au traitement (absence de vomissements, antiémétiques vitaux non utilisés) pendant 5 jours de la période d'étude. Dans les trois études, les taux de réponse complète au traitement étaient significativement plus élevés lors de l'utilisation d'aprépitant (73% contre 52%, P a

GrandGrandjeET
AprépitantOrale: 125 mgGrandGrandjeET
Pharasopreventiv: 115 mgGrandModéréIIET

20 mg si l'aprépitant n'est pas disponible. Si la dexaméthasone n'est pas disponible, il existe des preuves limitées suggérant que ce médicament peut être remplacé par la prednisone ou la méthylprednisolone, mais à des doses 7 et 5 fois plus élevées, respectivement.

Tableau 4. Médicaments antiémétiques pour la prévention des vomissements aigus induits par la chimiothérapie légèrement émétogène chez l'adulte

AntiémétiquesUne dose quotidienne unique prescrite avant la chimiothérapieMasccESMO
Niveau de consensusUn niveau de confianceNiveau de preuveClasse de recommandation
Antagonistes des récepteurs 5-HT3
OndansétronOrale: 16 mg (8 mg 2 fois par jour)
iv: 8 mg ou 0,15 mg / kg
Grand
Grand
Grand
Modéré
je
III
ET
À
GranisétronOrale: 2 mg
iv: 1 mg ou 0,01 mg / kg
Grand
Grand
Grand
Grand
je
je
ET
ET
TropisétronOrale: 5 mg
iv: 5 mg
Grand
Grand
Faible
Modéré
III
III
À
À
DolasetronOrale: 100 mg
iv: 100 mg ou 1,8 mg / kg
Grand
Grand
Modéré
Modéré
II
II
ET
ET
PalonosétronE / S: 0,25 mg
Orale: 0,5 mg
Grand
Grand
Grand
Modéré
je
II
ET
ET
DexaméthasoneOrale ou iv: 8 mg aGrandModéréIIET
AprépitantOrale: 125 mgGrandModéréIIET
PharasopreventE / S: 115 mgGrandModéréIIET

et Si la dexaméthasone n'est pas disponible, il existe des preuves limitées suggérant que ce médicament peut être remplacé par la prednisone ou la méthylprednisolone, mais à des doses 7 et 5 fois plus élevées, respectivement.

En ce qui concerne la dose de dexaméthasone, il est recommandé d'utiliser une seule dose de 20 mg avant la chimiothérapie, et cette recommandation est basée sur l'observation que la dose de 20 mg a la plus grande efficacité et qu'il n'y a pas de différence dans l'incidence des effets secondaires entre les différentes doses testées. Comme indiqué précédemment, lorsque la dexaméthasone est utilisée avec un aprépitant, la dose de dexaméthasone doit être réduite à 12 mg.

Concernant l'utilisation de l'aprépitant pour la prévention des vomissements aigus induits par la chimiothérapie cisplatine, un essai randomisé a évalué des doses orales de 40 à 375 mg, qui ont été prescrites avant la chimiothérapie. Il a été conclu qu'une seule dose orale de 125 mg présente le meilleur rapport bénéfice / risque. C'est cette dose de 125 mg qui a été utilisée dans une étude comparative randomisée sur l'aprépitant de phase III.

Récemment, le phosaprepitant, un promédicament soluble dans l'eau pour l'aprépitant, a été approuvé pour une utilisation clinique. Après administration intraveineuse, ce promédicament se transforme en aprépitant dans les 30 minutes. Une dose de 115 mg de phosaprepitant était bioéquivalente lorsqu'elle était évaluée avec une dose d'AUC (AUC) de 125 mg d'aprépitant, et le phosaprepitant peut être utilisé comme alternative parentérale à l'aprépitant le premier jour d'un régime d'administration orale d'aprépitant de 3 jours. Au moment de la conférence de consensus (juin 2009), aucun des essais cliniques n'a comparé l'efficacité du phosuppresseur intraveineux à l'aprépitant oral. Les recommandations mises à jour de l'ESMO / MASCC pour la prévention des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie sont présentées dans le tableau 5..

Tableau 5. Vomissements induits par la chimiothérapie: niveaux de risque émétique et nouvelles recommandations du MASCC et de l'ESMO

Niveau de risqueChimiothérapieRecommandations antiémétiquesNiveau de confiance scientifique / niveau de consensus (MASCC)Niveau de preuve / classe de recommandations (ESMO)
Élevé (> 90%)Cisplatine ou autre chimiothérapie hautement émétisante (voir tableaux 1 et 2)1er jour: antagoniste des récepteurs 5-HT3 + DEC + (foz) aprépitant
2ème - 3ème jour: DEC + aprépitant
4ème jour: DEC
Grand / grand
Élevé / modéré
Élevé / modéré
I / A
II / A
Modéré (30–90%)AC
Chimiothérapie modérément émétogène (différente de l'AC) (voir tableaux 1 et 2)
1er jour: antagoniste des récepteurs 5-HT3 + DEC + (foz) aprépitant a
2ème - 3ème jour: aprépitant
1er jour: palonosétron + DEC
2-3ème jour: DEC
Grand / grand
Modéré / modéré
Modéré / modéré
Modéré / modéré
I / A
II / B
II / B
II / B
Faible
(10-30%)
Voir tableaux 1 et 21er jour: DEC ou antagoniste des récepteurs 5-HT3 soit des récepteurs d'opamine
2e - 3e jour: sans prophylaxie de routine
Il n'y a aucune certitude /
Modéré
II / B
III, IV / D
Aprépitant minimal (a (phos)): forme iv ou orale d'un antagoniste des récepteurs NK1.

Pour les doses le premier jour, voir les tableaux 3 et 4. La dose d'aprépitant les 2e et 3e jours est de 80 mg. La durée optimale du traitement et la dose de phase différée de dexaméthasone n'ont pas été déterminées.

Si aucun antagoniste des récepteurs NK n'est disponible1 pour une utilisation en chimiothérapie avec AC, la préférence doit être donnée à un antagoniste des récepteurs 5-HT3 palonosétron.

Prévention des nausées et vomissements retardés induits par une chimiothérapie hautement émétisante

Les nausées et vomissements, qui se développent plus de 24 heures après le rendez-vous de la chimiothérapie, ont reçu le terme arbitraire de nausées et vomissements retardés. Plusieurs facteurs prédictifs ont été identifiés pour le développement de nausées et de vomissements retardés. Mais le facteur le plus important est la présence ou l'absence de nausées et de vomissements aigus. Environ deux fois le nombre de patients qui ont eu des vomissements au cours des 24 premières heures après l'administration de cisplatine, des vomissements tardifs ont également eu lieu par rapport aux patients qui n'avaient pas de vomissements aigus. D'autres facteurs pronostiques comprennent la protection contre les nausées et les vomissements lors des cycles de chimiothérapie antérieurs, la dose de cisplatine, le sexe et l'âge.

Tous les patients traités par cisplatine doivent recevoir des antiémétiques pour prévenir les nausées et vomissements retardés..

L'efficacité de l'aprépitant dans la prévention de l'apparition de vomissements retardés a été évaluée dans trois études en double aveugle précédemment discutées. Pendant la phase différée (2 à 5 jours), les indicateurs d'une réponse complète au traitement dans les branches de l'aprépitant et du traitement standard dans trois études étaient respectivement de 75%, 68% et 74%, contre 56%, 47% et 63%. Si nous prenons en compte les différents schémas thérapeutiques antiémétiques utilisés pour la prophylaxie aiguë, la question logique se pose de savoir si la composante essentielle d'une amélioration de l'efficacité pendant la phase retardée dans les branches où l'aprépitant a été utilisé était une conséquence de l'effet des différences dans les indices de contrôle des vomissements le premier jour. Par la suite, une analyse des données combinées obtenues dans deux de ces essais de phase III a été effectuée et il a indiqué que l'aprépitant offrait une protection contre les vomissements retardés quelle que soit la réponse au traitement en phase aiguë. Parmi les patients ayant présenté des vomissements aigus, la proportion de patients présentant des vomissements retardés était de 85% et 68%, respectivement, dans les branches témoin et aprépitant. Et parmi les patients n'ayant pas eu de vomissements aigus, la proportion de patients présentant des vomissements retardés était respectivement de 33% et 17% dans les branches témoin et aprépitant.

Suite à la publication d'études récentes sur le caspopantant, certaines questions se sont posées concernant l'efficacité des antagonistes des récepteurs NK.1, nommé le 2ème et le 3ème jour après le début de la chimiothérapie au cisplatine. Les études des deuxième et troisième phases ont montré une efficacité similaire du casapitant lorsque ce médicament n'a été prescrit que le 1er jour ou les trois jours suivants.

Par conséquent, la recommandation du groupe d'experts est que, compte tenu de la dépendance des nausées et vomissements retardés à la réaction précoce à la nomination d'antiémétiques, il est nécessaire de prescrire la prévention optimale des nausées et vomissements aigus. Chez les patients sous cisplatine qui utilisent une combinaison d’aprépitant, un antagoniste des récepteurs 5-HT, pour prévenir les nausées et les vomissements aigus3 et la dexaméthasone, vraisemblablement une combinaison de dexaméthasone et d'aprépitant empêchera les nausées et les vomissements retardés, car cette combinaison présente des avantages par rapport à la dexaméthasone seule [Élevé, Modéré] [Données de niveau II; classe de recommandations A].

À ce jour, aucune des études n'a comparé ce régime pour la prévention des vomissements retardés avec les régimes de traitement standard précédents (dexaméthasone en association avec du métoclopramide ou un antagoniste des récepteurs 5-HT3).

Après avoir analysé les résultats d'essais randomisés comparant l'antagoniste des récepteurs 5-HT3 plus la dexaméthasone avec la dexaméthasone seule en ce qui concerne l'efficacité de la prévention des vomissements retardés induits par le cisplatine, plusieurs experts n'ont pas vu la nécessité de lancer une étude pour comparer formellement l'ancien antagoniste standard des récepteurs dexaméthasone plus 5-HT3 avec une combinaison de dexaméthasone et d'aprépitant. Mais la question demeure, est-il nécessaire de comparer le métoclopramide plus la dexaméthasone avec l'aprépitant plus la dexaméthasone. Ce n'est que dans une étude clinique dans laquelle tous les patients reçoivent le même schéma antiémétique pour prévenir les vomissements aigus que nous pourrons enfin évaluer l'efficacité relative de ces deux schémas dans la prévention des nausées et vomissements retardés..

Aucune étude n'a été publiée évaluant la dose optimale de dexaméthasone pour la prévention des nausées et vomissements retardés induits par le cisplatine. L'aprépitant doit être utilisé en une seule dose orale de 80 mg les 2e et 3e jours après l'administration de cisplatine.

Prévention des nausées aiguës et des vomissements induits par la chimiothérapie modérément émétogène

En 2004, une conférence sur les antiémétiques (Pérouse) a adopté une recommandation consensuelle pour les patients recevant une chimiothérapie modérément émétogène concernant l'utilisation d'une combinaison d'antagonistes des récepteurs 5-HT3 plus la dexaméthasone comme prévention standard des vomissements. La seule exception a été lorsque l'anthracycline a été combinée avec du cyclophosphamide et l'ajout d'aprépitant a été recommandé sur la base d'une étude incluant 866 patientes atteintes d'un cancer du sein. De nouvelles études publiées après cette conférence fournissent des informations supplémentaires sur le rôle du palonosétron et des antagonistes des récepteurs NK.1 dans une telle situation clinique.

Dans des études antérieures en double aveugle, deux doses différentes de palonosétron (0,25 et 0,75 mg iv) ont été comparées à l'ondansétron et au dolasétron. Dans ces études, ces deux doses de palonosétron ont montré une non-inactivité à l'ondansétron et au dolasétron, respectivement. Une dose de 0,25 mg de palonosétron a démontré ses avantages par rapport à l'ondansétron et au dolasétron pour évaluer plusieurs paramètres secondaires, mais les antagonistes des récepteurs 5-HT3 n'ont pas été prescrits conformément aux recommandations (la dexaméthasone n'a pas été prescrite pour la prévention des vomissements aigus et la prévention des vomissements retardés n'a pas été prescrite). Dans une étude en double aveugle plus récente, qui comprenait 1114 patients ayant reçu soit du cisplatine, soit une combinaison d'anthracycline et de cyclophosphamide, des doses uniques de palonosétron et de granisétron ont été comparées, les deux médicaments étant combinés avec de la dexaméthasone et administrés les jours 1 à 3. Le taux de réponse au traitement était similaire au cours des 24 premières heures, mais le palonosétron avait des avantages significatifs en 2 à 5 jours et 1 à 5 jours.

En relation avec les antagonistes des récepteurs NK1, après la conférence de 2004, les résultats de plusieurs études ont été publiés, dont des patients recevant une chimiothérapie modérément émétisante. Dans une étude évaluant l'ajout d'aprépitant à un antagoniste des récepteurs 5-HT3 et la dexaméthasone chez les patientes atteintes d'un cancer du sein traitées par le schéma anthracycline-cyclophosphamide n'ont pas démontré les avantages de l'antagoniste des récepteurs NK1. Cependant, étant donné la petite taille de l'échantillon, cette étude avait une puissance statistique insuffisante..

Dans une récente étude de phase III de grande envergure, à double insu, randomisée et stratifiée selon le sexe, qui a inclus 848 patients ayant reçu divers régimes de chimiothérapie modérément émétogène (anthracycline cyclophosphamide ou autre) pour différents types de tumeurs, les avantages du triple régiment avec aprépitant par rapport au régime témoin ont été démontrés ondansétron plus dexaméthasone. Le critère d'évaluation principal de l'efficacité était la proportion de patients n'ayant pas signalé de vomissements 5 jours après le début de la chimiothérapie. Un pourcentage significativement plus élevé de patients dans le groupe aprépitant n'a pas signalé de vomissements par rapport au groupe témoin: 72,6% contre 62,1%. De plus, dans l'analyse des phases aiguës et différées, un nombre significativement plus élevé de patients du groupe aprépitant n'ont pas signalé de vomissements par rapport au groupe témoin (92% contre 83,7% et 77,9% contre 66,8%). Le critère d'évaluation secondaire principal était la réponse globale au traitement (aucun épisode de vomissement et aucune prescription de traitement antiémétique) pendant 5 jours après le début de la chimiothérapie. Un nombre significativement plus élevé de patients du groupe aprépitant ont rapporté une réponse complète au traitement par rapport au groupe témoin (68,7% contre 56,3%). De plus, significativement plus de patients dans le groupe aprépitant ont rapporté une réponse complète au traitement par rapport au groupe témoin dans les phases aiguës et différées simultanément (89,2% contre 80,3% et 70,8% contre 60, 9%). Il n'y avait aucune différence significative dans l'incidence des effets secondaires. Cette étude confirme et améliore les résultats obtenus dans une étude de phase III de chimiothérapie modérément émétogène chez des patientes atteintes d'un cancer du sein traitées par chimiothérapie (schéma anthracycline + cyclophosphamide).

Récemment, le casapitant a été évalué en double aveugle, en utilisant différentes doses d'une étude de phase II, qui a inclus 719 patients qui ont reçu une chimiothérapie modérément émétisante. L'ajout de casopitant à l'ondansétron plus la dexaméthasone à des doses de 50, 100 et 150 mg, qui ont été administrées par voie orale les jours 1 à 3, a considérablement réduit l'incidence des vomissements pendant 1 à 5 jours (indicateurs de réponse complète au traitement dans 81%, 79%, 85, respectivement) % de patients contre 70% en utilisant le schéma ondansétron plus dexaméthasone seul). Dans cette étude, il y avait une branche supplémentaire dans laquelle un casapitant oral de 150 mg a été utilisé le jour 1 et une réponse complète au traitement a été obtenue chez 80% des patients.

Par la suite, une étude de phase III a été menée, incluant 1933 patientes atteintes d'un cancer du sein à qui une chimiothérapie a été prescrite avec l'association anthracycline-cyclophosphamide. Tous les patients ont reçu de la dexaméthasone à une dose de 8 mg iv le 1er jour et de l'ondansétron oral à une dose de 8 mg deux fois par jour pendant 1 à 3 jours. Les patients ont été randomisés dans une branche témoin (placebo), une branche avec une dose orale unique de casapitant (150 mg le jour 1), une branche avec une administration orale de caspopant pendant 3 jours (150 mg le jour 1 et 50 mg le jour 2) et 3ème jour) ou la branche d'administration iv / orale du casapitant oral pendant 3 jours (90 mg iv le 1er jour et 50 mg par voie orale les 2ème et 3ème jours). Le critère d'évaluation principal était la proportion de patients ayant atteint une réponse complète au traitement dans les 120 premières heures après le début de la chimiothérapie. Une proportion significativement plus élevée de patients dans la branche d'une dose orale unique de casapitant, de casopitant oral pendant 3 jours et de casapitant oral iv pendant 3 jours a atteint une réponse complète au traitement (73%, 73% et 74%, respectivement, contre 59% chez le témoin). branches). Il n'y avait aucune différence au cours des 24 premières heures dans le nombre de patients ayant obtenu une réponse complète au traitement. L'étude n'a pas démontré de diminution de la proportion de patients souffrant de nausées dans les branches où le casapopant a été prescrit..

Pour résumer, nous pouvons dire que pour la prévention des nausées et vomissements aigus induits par une chimiothérapie légèrement émétogène (à l'exception de la combinaison anthracycline-cyclophosphamide), la combinaison palonosétron plus dexaméthasone [Modérée, Modérée] [Des preuves de niveau II sont recommandées comme prophylaxie standard] classe de recommandations B]. Les femmes recevant l'association anthracycline et cyclophosphamide présentent un risque particulièrement élevé de nausées et de vomissements. Pour la prévention des nausées et vomissements aigus chez ces patients, un schéma thérapeutique à trois médicaments est recommandé, y compris des doses uniques de l'antagoniste des récepteurs 5-HT3, la dexaméthasone et l'aprépitant, qui sont prescrits avant la chimiothérapie [Élevé, Élevé] [I niveau de preuve; classe de recommandations A]. Si l'aprépitant n'est pas disponible, les femmes recevant l'association anthracycline plus cyclophosphamide devraient recevoir une combinaison antiémétique de palonosétron plus dexaméthasone [Modérée, Modérée] [preuves de niveau II; classe de recommandations B].

Il n'y avait pas de différences cliniquement pertinentes dans la tolérance entre les différents antagonistes des récepteurs 5-HT.3, utilisé pour prévenir les vomissements aigus induits par une chimiothérapie légèrement émétogène. De plus, il n'y a pas de différence dans l'efficacité de l'administration orale ou iv d'antagonistes des récepteurs 5-HT3. Les doses et régimes optimaux d'antiémétiques sont présentés dans le tableau 4.

Prévention des nausées et vomissements retardés induits par la chimiothérapie modérément émétisante

Les résultats de plusieurs études comparatives ont été publiés dans lesquels l'ondansétron, le dolasétron ou la dexaméthasone orale ont démontré leurs avantages par rapport au placebo ou à l'absence de traitement pour la prévention des nausées et vomissements retardés induits par la chimiothérapie légèrement émétogène. Malheureusement, toutes ces études avaient des défauts méthodologiques. En conséquence, le groupe d'étude italien sur la thérapie antiémétique a évalué le rôle de la dexaméthasone seule ou d'une combinaison de ce médicament avec de l'ondansétron pendant 2 à 5 jours chez 618 patients qui n'ont pas eu de vomissements ni de nausées au cours des 24 premières heures ou de nausées. Ces patients ont été randomisés sous placebo, dexaméthasone ou dexaméthasone plus ondansétron. La dexaméthasone a démontré des avantages statistiquement significatifs par rapport au placebo en termes de pourcentage de patients qui n'ont pas présenté de vomissements retardés ou de nausées modérées ou sévères (87% contre 77%), tandis que l'association de dexaméthasone et d'ondansétron n'avait pas d'avantages significatifs par rapport à la dexaméthasone seule (92% 87%), mais induit une constipation plus prononcée.

Dans le groupe de patients ayant présenté des vomissements ou des nausées modérées ou sévères au jour 1, malgré une prophylaxie antiémétique aiguë optimale, l'ondansétron plus la dexaméthasone a été comparé à la dexaméthasone seule chez 87 patients. En termes numériques, l'association a montré des avantages par rapport à la dexaméthasone seule, mais les différences n'étaient pas statistiquement significatives (41% contre 23%). La petite taille de l'échantillon pourrait limiter la capacité de détecter des différences cliniquement significatives dans ce sous-groupe de patients.

Par conséquent, le groupe d'experts recommande que les patients recevant une chimiothérapie modérément émétogène, pour lesquels on sait qu'elle est associée à une incidence significative de nausées et de vomissements retardés, devraient recevoir une prophylaxie antiémétique pour vomissements retardés [Élevé, Élevé] [I niveau de preuve; classe de recommandations A].

Chez les patients recevant une chimiothérapie à risque émétogène modéré, qui n'inclut pas anthracycline plus cyclophosphamide, si le palonosétron leur est recommandé, la prophylaxie préférée des nausées et vomissements retardés est la dexaméthasone orale pendant plusieurs jours [Modérée, Modérée] [preuves de niveau II; classe de recommandations B].

Après la publication de l'étude Warr, les experts estiment que l'aprépitant présente des avantages par rapport à l'antagoniste des récepteurs 5-HT3 concernant la prévention des vomissements retardés induits par une chimiothérapie légèrement émétogène chez les patientes atteintes d'un cancer du sein recevant une combinaison d'anthracycline plus cyclophosphamide, ainsi qu'une combinaison antiémétique d'aprépitant, un antagoniste des récepteurs 5-HT3 et la dexaméthasone pour la prévention des nausées et vomissements aigus. Par conséquent, le groupe d'experts a mis à jour la recommandation, déclarant que ces patients devraient utiliser l'aprépitant [modéré, modéré] pour prévenir les nausées et vomissements retardés [preuves de niveau II; classe de recommandations A] (tableau 5). Il faut souligner qu'à l'heure actuelle, on ne sait pas si la dexaméthasone est aussi efficace que l'aprépitant ou si la combinaison de l'aprépitant et de la dexaméthasone bénéficiera.

La durée optimale du traitement et la dose de dexaméthasone n'ont pas été déterminées. L'aprépitant est utilisé à une dose orale de 80 mg les 2e et 3e jours (tableau 4).

Prévention des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie cisplatine sur plusieurs jours

Seules quelques petites études ont été réalisées avec ce type de chimiothérapie. La combinaison intraveineuse d'antagoniste des récepteurs 5-HT a été démontrée3 plus la dexaméthasone induisent une protection complète contre les vomissements chez environ 55 à 83% des patients pendant 3 à 5 jours d'administration de cisplatine, et cette combinaison a montré des avantages par rapport au métoclopramide iv à haute dose plus la dexaméthasone, l'alizapride plus la dexaméthasone et seulement un antagoniste des récepteurs 5-HT3.

Si vous utilisez une combinaison d'antagonistes des récepteurs 5-HT3 plus la dexaméthasone, puis les patients recevant du cisplatine pour un cancer des testicules pendant 5 jours consécutifs n'auront pas ou seulement de légères nausées et vomissements au cours des 3 premiers jours de chimiothérapie. La nausée la plus prononcée est observée aux 4e et 5e jours, ainsi qu'aux 6e, 7e et 8e jours. On ne sait pas s'il s'agit d'un affichage de nausées retardées du premier et du deuxième jour. Pour les cours de cisplatine de plusieurs jours, des stratégies doivent être utilisées pour prévenir les nausées et vomissements retardés, similaires à celles utilisées avec le cisplatine sous la forme d'une dose élevée d'un jour..

Chez les patients recevant une cure de cisplatine sur plusieurs jours, un antagoniste des récepteurs 5-HT doit être utilisé.3 plus la dexaméthasone pour la prévention des nausées et vomissements aigus et la dexaméthasone pour la prévention des nausées et vomissements retardés [Élevé, Élevé] [II niveau de preuve; classe de recommandations A].

Dose optimale d'antagoniste des récepteurs 5-HT3 et la dexaméthasone n'a pas encore été identifiée. Il convient de souligner que la dose de 20 mg de dexaméthasone, qui est utilisée tous les jours de la chimiothérapie, n'est vérifiée que chez les patients recevant une chimiothérapie à base de cisplatine sous la forme d'une dose plus élevée d'un jour (≥ 50 mg / m 2). On ne sait pas si une dose plus faible administrée en 1 à 5 jours (une tentative de réduire l'incidence des effets secondaires) sera aussi efficace qu'une dose de 20 mg. Il n'y a eu aucun essai randomisé comparant l'utilisation de l'aprépitant plus un antagoniste des récepteurs 5-HT3 plus la dexaméthasone avec un schéma antagoniste des récepteurs 5-HT3 plus la dexaméthasone. Par conséquent, le rôle possible des antagonistes des récepteurs NK1 dans une telle situation clinique reste incertaine.

Prévention des nausées et vomissements aigus et retardés induits par la chimiothérapie à potentiel émétogène faible ou minimal

Pour les patients qui reçoivent une chimiothérapie avec un potentiel émétogène faible ou minimal, il y a très peu de preuves obtenues dans les études cliniques qui soutiendraient le choix d'un régime spécifique de thérapie antiémétique ou même l'utilisation de tout traitement antiémétique. En fait, il est difficile d'identifier les patients de ces sous-groupes qui sont à risque de développer des nausées et des vomissements..

De plus, une évaluation précise du degré de nausées et / ou vomissements induits par ces médicaments n'a pas été bien documentée, et aucune étude prospective ne détermine clairement la fréquence et la gravité des nausées et vomissements induits par chaque médicament..

Cependant, le groupe d'experts recommande que les patients qui n'ont pas d'antécédents de nausées et de vomissements et qui reçoivent une chimiothérapie à faible potentiel émétogène en régime intermittent devraient recevoir un traitement prophylactique avec un seul médicament antiémétique, comme la dexaméthasone, un antagoniste des récepteurs 5-HT3 ou un antagoniste des récepteurs de la dopamine.

Les patients à qui une chimiothérapie peu émétogène a été prescrite et qui n'ont pas d'antécédents de nausées ou de vomissements ne devraient pas recevoir systématiquement de traitement antiémétique avant le cycle de chimiothérapie..

En conclusion, le groupe d'experts ne recommande pas de prescrire un traitement prophylactique pour prévenir les vomissements retardés induits par la chimiothérapie avec un potentiel émétogène faible ou minimal. Dans ces deux dernières conditions, si des nausées et des vomissements surviennent dans les cycles suivants, une monothérapie avec l'un des antiémétiques peut être utilisée..

Nausées et vomissements réfractaires et thérapie antiémétique vitale

Les antiémétiques sont plus efficaces lorsqu'ils sont utilisés à titre prophylactique, car l'augmentation progressive des vomissements est beaucoup plus difficile à arrêter et, dans ce cas, une composante supplémentaire des nausées et vomissements attendus apparaît dans les futurs cycles de chimiothérapie. Par conséquent, il est préférable d'utiliser les antiémétiques les plus efficaces comme première ligne de traitement et de ne pas conserver de médicaments antiémétiques plus efficaces pour leur utilisation ultérieure en cas de nausées et de vomissements..

Il n'y a pas de définitions claires des termes «thérapie antiémétique vitale» et «vomissements réfractaires». Le traitement antiémétique de secours signifie généralement une situation où des antiémétiques sont prescrits au patient en cas de vomissements soudains. Il n'y a pas d'études randomisées en double aveugle qui étudieraient les antiémétiques dans une telle situation clinique..

Plusieurs études cliniques ont examiné des patients présentant des vomissements réfractaires, qui sont définis comme la présence de vomissements au cours des cycles de chimiothérapie précédents, mais l'absence de vomissements avant le cycle de chimiothérapie suivant. Diverses approches ont été utilisées dans cette situation, notamment le passage à un autre antagoniste des récepteurs 5-HT3 ou en ajoutant un médicament d'un autre groupe, par exemple un antagoniste de la dopamine ou la benzodiazépine.

Dans deux essais randomisés, la métopimazine a amélioré l'efficacité de l'ondansétron, ainsi que la combinaison de l'ondansétron et de la méthylprednisolone. De plus, des interventions pharmacologiques supplémentaires, par exemple l'utilisation de cannabinoïdes et d'olanzapine, qui agissent sur divers récepteurs dopaminergiques, sérotoninergiques, muscariniques et histaminiques, ainsi que l'acupuncture, peuvent être envisagées. Plus récemment, l'activité antiémétique des antagonistes des récepteurs NK a été documentée dans certaines études.1 chez les patients pour lesquels une protection complète contre les vomissements n'a pas été obtenue lors du traitement uniquement avec de la dexaméthasone et un antagoniste des récepteurs de la sérotonine.

Prévention des nausées et vomissements attendus

La plupart des experts pensent que les nausées et vomissements attendus sont la réponse apprise du patient à la chimiothérapie et qu'ils se développent chez environ 20% des patients au quatrième cycle de chimiothérapie. Des études plus récentes ont montré que l'incidence des nausées et vomissements attendus est beaucoup plus faible que celle observée dans les études plus anciennes qui utilisaient des antiémétiques prophylactiques moins satisfaisants (un

Niveau de risqueZone irradiéeRecommandations antiémétiquesNiveau de confiance scientifique / niveau de consensus (MASCC)Niveau de preuve / classe de recommandations (ESMO)
Élevé (> 90%)Irradiation de tout le corps, irradiation de tous les ganglions lymphatiquesProphylaxie des antagonistes des récepteurs 5-HT3 + DÉCÉlevé / élevé (pour ajouter DEC: modéré / élevé)II / B (pour ajouter DEC: III / C)
Modéré (60–90%)Abdomen supérieur, irradiation de la moitié du corps, irradiation de la moitié supérieure du corpsProphylaxie des antagonistes des récepteurs 5-HT3 + DEC (au choix du médecin)Élevé / élevé (pour ajouter DEC: modéré / élevé)II / A (pour ajouter DEC: II / B)
Faible (30-60%)Crâne, zone craniospinale, tête et cou, bas de la poitrine, bassinProphylaxie des antagonistes des récepteurs 5-HT ou traitement de secours3 + DÉCModéré / élevé (pour la thérapie de sauvetage: faible / élevé)III / B (pour la thérapie de sauvetage: IV / C)
Minimum (a En cas de radiochimiothérapie concomitante, la prophylaxie antiémétique est effectuée conformément aux recommandations pour la chimiothérapie (pour la catégorie de risque correspondante), sauf dans les cas où le risque de vomissement est plus élevé avec la radiothérapie qu'avec la chimiothérapie.

L'utilisation d'antiémétiques chez les enfants recevant une chimiothérapie antitumorale

Seules quelques études ont été réalisées chez les enfants concernant la prévention des vomissements induits par la chimiothérapie, et il est inapproprié de supposer que tous les résultats obtenus chez l'adulte peuvent être directement appliqués aux enfants, car dans ces derniers, le métabolisme et les effets secondaires des médicaments peuvent différer..

En général, le métoclopramide, les phénothiazines et les cannabinoïdes n'ont montré qu'une efficacité modérée et des effets secondaires prononcés, dont les plus distinctifs étaient une sédation prononcée et des réactions extrapyramidales. L'ondansétron et le granisétron ont démontré leurs avantages par rapport à la chlorpromazine, au dimenhydrate et à la combinaison de métoclopramide et de dexaméthasone, et étaient moins toxiques. Comme dans la population de patients adultes, pour la combinaison d'antagonistes des récepteurs 5-HT3 La dexaméthasone s'est avérée plus efficace que l'utilisation de l'antagoniste des récepteurs 5-HT seul.3. Ainsi, tous les patients pédiatriques recevant une chimiothérapie à potentiel émétogène élevé ou modéré doivent recevoir un traitement antiémétique prophylactique avec un antagoniste des récepteurs 5-HT.3 en association avec la dexaméthasone [niveau modéré, élevé] [niveau de preuve III; classe de recommandations B].

La dose optimale et la prescription d'antagonistes des récepteurs 5-HT3 évalué dans plusieurs études. Malheureusement, ces études étaient petites et donc difficiles à identifier les doses orales et intraveineuses optimales d'antagonistes des récepteurs 5-HT3 chez les enfants. En pratique clinique, les doses prescrites pour l'ondansétron sont de 5 mg / m 2 ou 0,15 mg / kg, et pour le granisétron, 0,01 mg / kg ou 10 μg / kg une fois par jour.

Seules deux petites études ont comparé différents antagonistes des récepteurs 5-HT.3 dans la population pédiatrique, et il n'y a aucune étude qui évalue spécifiquement les médicaments antiémétiques en ce qui concerne leur efficacité dans la prévention des vomissements retardés ou attendus induits par la chimiothérapie.

résultats

La conférence de consensus ESMO-MASCC de 2009, qui s'est concentrée sur l'utilisation des antiémétiques, a mis à jour la classification des médicaments anticancéreux en ce qui concerne leur potentiel émétogène, ainsi que des recommandations pour la prévention des nausées et des vomissements induits par divers schémas chimiothérapeutiques et radiothérapeutiques (tableaux 5 et 6)..

Plusieurs discussions animées ont eu lieu entre experts et toutes les recommandations n'ont pas été adoptées à l'unanimité. Plusieurs experts ont fait valoir que le palonosétron devrait être le médicament de choix parmi les antagonistes des récepteurs 5-HT.3 dans la prévention des nausées et vomissements aigus et retardés induits par le cisplatine. Cependant, la plupart des experts ont conclu que les deux études disponibles n'étaient pas suffisantes pour étayer une telle recommandation. Une autre discussion a porté sur les patients recevant une chimiothérapie à potentiel émétogène modéré. Un tiers des experts n'étaient pas convaincus que les études disponibles pouvaient soutenir la recommandation concernant l'utilisation du palonosétron comme médicament de choix parmi les antagonistes des récepteurs 5-HT3 avec une chimiothérapie modérément émétogène. Cependant, la plupart des experts ont approuvé la recommandation selon laquelle le palonosétron devrait être le médicament de choix pour la chimiothérapie modérément émétogène, qui n'utilise pas la combinaison anthracyclines-cyclophosphamide. Le groupe d'experts recommande l'utilisation d'anthracyclines-cyclophosphamide, une combinaison d'antiémétiques, composée d'aprépitant, un antagoniste des récepteurs 5-HT, pour la prévention des nausées et des vomissements3 et dexaméthasone (tableau 5). Aucun essai randomisé n'ayant étudié le palonosétron en association avec un antagoniste des récepteurs NK1, la préférence ne doit pas être accordée à un antagoniste spécifique des récepteurs 5-HT3 en combinaison avec un antagoniste des récepteurs NK1 avec chimiothérapie avec anthracyclines-cyclophosphamide. La plupart des experts ont conclu que le palonosétron devrait être privilégié pour la chimiothérapie avec des anthracyclines-cyclophosphamide, s'il n'y a pas d'antagoniste des récepteurs NK1.

Le contrôle des vomissements s'est considérablement amélioré ces dernières années. Par conséquent, à l'avenir, l'attention devrait se porter sur le contrôle des nausées. En effet, bien que des vomissements et des nausées apparaissent et répondent au traitement en parallèle, ils ne sont pas le même phénomène. Bien que les vomissements puissent être mesurés objectivement en termes de nombre d'épisodes de vomissements, la nausée est un phénomène subjectif qui nécessite d'autres instruments de mesure et d'autres définitions. Il a également été reconnu que le critère d'évaluation primaire standard des études émétogènes, à savoir la réponse complète au traitement (définie comme «l'absence de vomissements et le besoin de médicaments de secours») ne se rapporte pas spécifiquement aux nausées ou à la protection contre les nausées. Les données obtenues dans les études cliniques préliminaires de plusieurs médicaments suggèrent que certains médicaments peuvent être plus efficaces contre les vomissements aigus, d'autres contre les vomissements retardés, mais il existe des médicaments plus efficaces contre les nausées que contre les vomissements et vice versa. L'identification et la caractérisation des médicaments antinauséeux et l'inclusion rationnelle de ces médicaments dans les schémas antiémétiques pourraient être un objectif principal dans les années à venir..

En plus des nausées, des problèmes supplémentaires de thérapie antiémétique restent non résolus, tels que la prophylaxie des nausées et vomissements retardés induits par le cisplatine, des nausées et des vomissements induits par une chimiothérapie à haute dose, des nausées et des vomissements induits par une chimiothérapie combinée et l'utilisation d'antiémétiques chez les enfants. Par conséquent, des études supplémentaires sur ces problèmes cliniques sont nécessaires, ainsi que le développement de nouveaux antiémétiques, qui amélioreront la qualité de vie des patients sous chimiothérapie et / ou radiothérapie.

Antiémétiques de chimiothérapie

Le mécanisme par lequel les vomissements se développent après la prise de médicaments chimiothérapeutiques est mal connu. De toute évidence, les stimuli sont importants à la fois du périphérique (tractus gastro-intestinal) et du système nerveux central. Ils sont schématiquement présentés dans la figure. En particulier, le métoclopramide bloque les récepteurs 5-HT3 et les antagonistes 5-HT3 sont une classe largement utilisée de médicaments antiémétiques.

2-8 heures après l'administration intraveineuse des agents alkylants de la doxorubicine et du cisplatine chez les patients, une sensation de nausée se produit et des vomissements se développent. Les symptômes persistent pendant 8 à 36 heures.Lors de la prescription d'autres médicaments, de telles manifestations de toxicité ne sont pas observées..

Après un ou deux cycles de chimiothérapie, certains patients développent des nausées et vomissements prématurés à la vue d'une infirmière, d'un médecin, en préparation de la procédure d'introduction, ou même sur le chemin de l'hôpital. Ces patients doivent recevoir des antiémétiques prophylactiques avant l'administration de médicaments..

Divers médicaments sont utilisés pour prévenir ou arrêter les attaques de vomissements. Aucun de ces remèdes ne convient également à tous les patients et la plupart d'entre eux ne provoquent qu'un effet partiel. Il est nécessaire d'effectuer un traitement préventif avec des antiémétiques, et pour chaque patient, une méthode d'essai et d'erreur doit être développée.

Un diagramme simplifié des processus qui provoquent des vomissements lors de la prise de médicaments chimiothérapeutiques.
Les lieux d'application de l'action des agents antiémétiques ne sont pas indiqués, car ils ne sont pas exactement installés.
On suppose que les récepteurs 5-HT3 jouent un rôle dans les mécanismes centraux et périphériques de l'apparition du réflexe nauséeux..
Les médicaments de chimiothérapie peuvent endommager les cellules de la muqueuse intestinale. Dans ce cas, la 5-HT est libérée des cellules d'entérochromaffine.

Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine. Les composés de cette classe sont les principaux moyens de contrôler le réflexe nauséeux. En même temps, le soulagement des vomissements causés par la prise de cisplatine se produit chez 60% des patients, c'est-à-dire presque dans la même mesure que lorsqu'une combinaison de métoclopramide, de maxolon et de dexaméthasone est prescrite. Les antagonistes sélectifs des récepteurs 5-HT3 comprennent l'ondansétron, le tropisétron et la granisterone. On ne sait pas si ces médicaments agissent au niveau du système nerveux central ou périphérique..

L'ondansterone est bien absorbé par administration orale. Les médicaments sont bien tolérés et sûrs. La demi-vie de l'ondansterone dans le plasma sanguin est d'environ 3 heures, dont les maux de tête, l'hyperémie et la constipation. En cas d'insuffisance hépatique, l'excrétion du médicament ralentit. Habituellement, l'ondansétron est prescrit avec une perfusion intraveineuse lente à une dose de 8 mg, puis deux doses répétées sont administrées à des intervalles de 4 heures et 8 mg deux fois par jour pendant 3 jours pour prévenir les attaques tardives de vomissements.

Piperazinphenothiazines. Ces médicaments comprennent la prochlorpérazine et la perphénazine. Ils sont efficaces chez certains patients, mais doivent être utilisés à des doses proches du maximum, caractérisées par le développement de réactions extrapyramidales, en particulier après une administration intraveineuse.

Phénothiazines aliphatiques. Les médicaments les plus courants sont la chlorpromazine et la promazine. Ils ont un effet plus sédatif qu'antiémétique et ont tendance à abaisser la tension artérielle.

Métoclopramide. Très probablement, le médicament affecte la région de déclenchement, bloquant probablement les récepteurs de la dopamine. Le métoclopramide accélère la vidange gastrique. Le médicament peut être prescrit par voie intramusculaire ou intraveineuse, après administration d'effets secondaires extrapyramidaux, des sensations d'anxiété et de diarrhée peuvent survenir. À faibles doses (10 mg par voie orale ou intraveineuse), le médicament a peu d'efficacité. De grandes doses de métoclopramide sont souvent utilisées pour prévenir les vomissements..

Le médicament est susceptible d'être plus efficace à fortes doses, et certaines études ont montré qu'il est supérieur aux phénothiazines en termes d'efficacité. Le métoclopramide peut agir comme un antagoniste des récepteurs 5-HT3. De fortes doses ne provoquent pas d'effets secondaires extrapyramidaux importants. Dans les essais randomisés, le métoclopramide à fortes doses est supérieur aux phénothiazines..

Benzodiazépines. Bien que ces composés n'aient pas de propriétés antiémétiques, leur administration permet aux patients de tolérer plus facilement les vomissements. Les médicaments provoquent chez les patients un état de somnolence, dans lequel ils oublient la sensation de nausée. À cette fin, l'administration intraveineuse de lorazépam est utilisée.

Dérivés de butyrophénone. Ces agents sont des bloqueurs des récepteurs de la dopamine agissant sur le système nerveux central. L'halopyridol est le plus couramment utilisé, ce qui est dans une certaine mesure efficace pour prévenir les vomissements causés par le cisplatine..

Aprépitant. Les antagonistes des récepteurs de la P-neurokinine (1NK1) dans le système nerveux central ont des propriétés antiémétiques prononcées. L'aprépitant est le premier de ce groupe de composés introduit dans la pratique clinique. Il est bien absorbé par l'intestin et sa concentration maximale dans le plasma sanguin est atteinte 4 heures après l'administration. Le médicament est détruit dans le foie, cependant, avec une violation modérée de la fonction de l'organe, sa dose ne peut pas être sélectionnée.

Dans des essais randomisés, il a été démontré qu'avec la nomination d'aprépitant, conjointement avec la dexaméthasone et l'ondansétron, l'état des nausées et le réflexe de vomissement peuvent être contrôlés. Une propriété importante du médicament est sa capacité à créer un long effet antiémétique chez les patients, d'une durée de 4 jours. Cela vous permet de contrôler efficacement les attaques de nausées et de vomissements précoces et tardifs. Habituellement, une dose quotidienne de 125 mg est prescrite le premier jour, puis 80 mg pendant deux jours, qui sont pris une heure après l'administration de médicaments chimiothérapeutiques.

Le médicament interagit avec d'autres médicaments détoxifiés par le système cytochrome oxydase du foie. Il s'agit notamment des anticonvulsivants, de nombreux antibiotiques et des médicaments antifongiques. L'aprépitant accélère le métabolisme de la warfarine.